home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5003.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  65 lines
  1.  
  2. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY CALIFORNIA HEALTH AND
  3. SAFETY CODE SECTION 7187 
  4.  
  5.  
  6.              DIRECTIVE TO PHYSICIANS 
  7.  
  8.  
  9. Directive made this _________________ day of ___________.  
  10. I, Oscar del Huizinga, being of sound mind, willfully and
  11. voluntarily make known my desire that my life shall not be
  12. artificially prolonged under  
  13. the circumstances set forth below, do hereby declare: 
  14.  
  15. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease, 
  16. or illness certified to be a terminal condition by two  
  17. physicians, and where the application of life-sustaining 
  18. procedures would serve only to artificially prolong the moment 
  19. of my death and where my physician determines that my death 
  20. is imminent whether or not life-sustaining procedures are 
  21. utilized, I direct that such procedures be withheld or 
  22. withdrawn, and that I be permitted to die naturally, 
  23.  
  24. 2. In the absence of my ability to give directions regarding 
  25. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention 
  26. that this directive shall be honored by my family and  
  27. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse 
  28. medical or surgical treatment and accept the consequences from  
  29. such refusal. 
  30.  
  31. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is  
  32. known to my physician, this directive shall have no force or  
  33. effect during the course of my pregnancy. 
  34.  
  35. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as 
  36. having a terminal condition by Dr. Omar J. Haseem, M.D. whose
  37. address is Los Angeles, California. 
  38.  
  39. I understand that if I have not filed in the physicians name and 
  40. address, it shall be presumed that I did not have a terminal  
  41. condition when I made out this directive. 
  42.  
  43. 5. This directive shall have no force and effect five years  
  44. from the date filled in above. 
  45.  
  46. 6. I understand the full import of this directive and I am  
  47. emotionally and mentally competent to make this directive. 
  48.  
  49.  
  50.  
  51. _________________________________________________ 
  52. Oscar del Huizinga 
  53.  
  54.     The declarant has been personally known to me and 
  55. I believe him or her to be of sound mind. 
  56.  
  57.  
  58.  
  59. Witness       __________________________________________________ 
  60.  
  61.  
  62.  
  63. Witness       __________________________________________________ 
  64.                            
  65.